derecho

¿Qué pasa si dejamos de gastarnos la plata del Régimen Subsidiado en UPC y pagamos un subsidio a la cotización? Fue uno de los interrogantes que se planteó hace más de 15 años el doctor Jaime Ramírez Moreno, actual director de Posgrados de la Universidad Javeriana, y el resultado de este cálculo financiero fue que a pesar de sobrar plata, el impacto de afiliar a las personas del régimen subsidiado con las mismas reglas del Régimen Contributivo, era que este último se desfinanciaba.

“Por cada persona del sector informal que se afilia masivamente, el régimen contributivo tiende a perder su equilibrio financiero, la idea un poco era que si se afiliaban con un salario mínimo, que es el promedio de ingresos de las personas informales, el régimen contributivo dejaba de ser sostenible, y yo dije: algo raro está pasando en términos de eficiencia, y es que probablemente un subsidio a la cotización volvía el sistema más equitativo a la hora de igualar las reglas, pero desbalanceaba el régimen contributivo”, aseguró el doctor Jaime Ramírez Moreno, al abrir su participación en el Seminario Sostenibilidad del Sistema financiero actual del Sistema de Salud, realizado el 18 de septiembre de 2017, por el Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia.

En sus palabras, “la lección aprendida fue que a veces la desigualdad y las segmentación entre regímenes son la condición de estabilidad financiera en los sistemas de salud, pues una medida pro equidad alteraba los beneficios del régimen contributivo y la sustentabilidad económica del régimen y nos llevaba a una regla más general que significaba redistribuir los beneficios entre régimen contributivo y régimen subsidiado”. Esta discusión se le planteó al Departamento Nacional de Planeación que sostenía “que si eran pobres deberían tener un régimen aparte y por lo mismo el gobierno podía definir por fuera de sus necesidades la cobertura; la variable que definía la cobertura en el Subsidiado no era una forma eficiente de asignar recursos, sino una forma segmentada y discriminatoria de asignación, así las cosas; las desigualdades no sólo provienen de la estructura de los ingresos, sino también de los beneficios”, señala Ramírez.

“Por eso la idea de que derecho y financiamiento hacen parte de una decisión política, y no de una contable, ni de unos estándares fijados con anticipación de cuánto puede ser el gasto: ¿qué categoría le doy a las personas dentro del Sistema?, ¿aplico un principio de igualdad basado en algún criterio?, y finalmente, ¿ese principio de igualdad -que responde a la forma de financiamiento-, tiene como correspondencia la aplicación de un principio de igualdad en los beneficios otorgados a la población?. Sostiene el doctor Ramírez que este conjunto de reglas responden a un hecho real dentro la sociedad y es que no es tan fácil aplicar mandatoriamente los criterios, sino que hay intereses adquiridos a través del desarrollo de los sistemas y eso hace que los ideales regulatorios, choquen con la capacidad que tienen los agentes de apropiarse de los beneficios existentes dentro del sistema.

evisar el origen del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano, es una de las recomendaciones del experto, quien opina “hay una idea de derechos que no era muy clara en la Ley 100, porque hay una formulación general donde se acepta como punto de partida la desigualdad, o sea la afiliación es obligatoria, pero desigual”, y a su juicio la universalidad se conseguirá a costa de la segmentación y la desigualdad; ya que se impone un seguro obligatorio sin una regla de equidad, es decir, hay una obligatoriedad que se afianza en la desigualdad.

Igualmente señala que se deben tener en cuenta los sistemas previos a la Ley 100, pues los criterios diferentes con que se trataban la seguridad social y la asistencia pública en Colombia, fueron asimilados al contributivo y subsidiado, respectivamente, “la Ley 100 trató de unir los dos conceptos sin lograrlo, y finalmente, quien los va a unir un poco desde el punto de vista regulatorio es la Corte Constitucional, a través de la Sentencia T-760 que por primera vez cuestionó el orden corporativo del SGSSS”.

Explica que la Corte encontró inaceptable constitucionalmente la diferencia entre los regímenes, y esa es, según su opinión, la orden más importante de las que dictó la sentencia, que se convierte en una ruptura contra la parafiscalidad del régimen contributivo de una forma que mueve la asignación de gastos. Agrega que la Corte “al pronunciarse sobre la necesidad de unificar los regímenes obliga al gobierno nacional a incrementar la asignación de impuestos para financiar la unificación de los planes de beneficios y de coberturas”.

Por ello afirma que la tributación no es un criterio discutido públicamente en el sector salud, sino que se discute con grupos de interés, fundamentalmente los gremios, “en un país donde los gremios son más importantes que los partidos políticos, donde las relaciones corporativas son más importantes que las relaciones de ciudadanía entre las personas y el Estado, los grupos de interés influyen en la toma de decisiones de política mucho más que los partidos políticos, y las decisiones no son resultado de un proceso de representación política”.

Para el experto, el país tiende hacia una financiación a través de impuesto, lo que es una forma de condicionar la solución a un acuerdo político entre los ciudadanos, pero no siempre los impuestos son progresivos, y los menos progresivos son los más autoritarios, los que se toman sin la representación política de las personas porque no representa las expectativas de las necesidades de los contribuyentes.